介護保険関係申請書様式

介護保険に係る各種申請の様式です。ダウンロードしてご利用ください。

なお、手続きによって別途添付が必要な書類等がありますので、ご確認ください。

 

１　要介護・要支援認定（新規・更新）申請書

要介護・要支援認定申請書（新規・更新）.docx(30KB)

 

２　認定区分変更申請書

区分変更申請書.docx(32KB)

 

３　開示請求書

開示請求書(41KB)

 

４　被保険者証等再交付申請書

再交付申請書.xls(41KB)

 

５　負担限度額認定申請書

負担限度額認認定申請書・同意書.docx(29KB)

※負担限度額認定の申請には、申請書と同意書の両方をご提出ください。

　また、認定を受けられる方ご本人名義の金融機関口座全ての通帳の写しが必要です。

 

６　過誤申立書

過誤申立書.xlsx(17KB)

 

７　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(20KB)

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(21KB)

 

８　介護保険施設入所・退所連絡票

入所・退所連絡票.doc(37KB)

 

９　福祉用具購入費・住宅改修費支給申請書

住宅改修・福祉用具申請(受領委任).xls(55KB)

※福祉用具の購入や住宅改修については、受領委任可能な事業者等の条件がありますので、担当のケアマネージャーにご相談ください。

 

１０　例外給付確認申請書

例外給付申請書.xlsx(16KB)

医学的所見.xlsx(16KB)

※申請書と医学的所見の両方を提出してください。