上下水道の申請に係る各種様式について

2022年6月17日

上下水道の申請に係る各種様式です。必要な様式をダウンロードしてご利用ください。

〇水道関係申請書類


水道使用開始(異動)届.xlsx(21KB)

給水装置所有者変更届.xlsx(14KB)

減免申請書・修理報告書.xlsx(19KB)

給水装置口径(用途)変更届.docx(14KB)

▶指定工事業者申請関係

田舎館村指定給水装置工事事業者の指定にかかる提出物等について.docx(18KB)

【新規・更新】指定給水装置工事事業者指定申請書.docx(16KB)

【新規・更新】(別表)機械器具調書.docx(15KB)

【新規・更新】誓約書様式.docx(15KB)

【新規・変更】給水装置工事主任技術者選任・解任届出書.docx(15KB)

【変更】指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書.docx(15KB)

【変更】指定給水装置工事事業者(廃止・休止・再開)届出書.docx(15KB)

【更新】(別紙)指定更新時確認書.docx(30KB)

 

〇下水道関係申請書類


◆公共下水道用(豊蒔地区・大袋地区以外)

排水設備等設置確認申請書(様式第3号).docx(17KB)

排水設備工事設計調書(別紙1)※確認申請用.docx(21KB)

排水設備等工事材料検査申請書(様式第5号).docx(18KB)

排水設備等工事完了検査申請書(様式第6号).docx(16KB)

下水道使用開始届(様式第9号).docx(16KB)

◆農業集落排水用(豊蒔地区・大袋地区)

排水設備等設置確認申請書(様式第1号).docx(16KB)

排水設備工事設計調書(別紙1)※確認申請用.docx(20KB)

排水設備等工事材料検査申請書(様式第3号).docx(17KB)

排水設備等工事完了検査申請書(様式第4号の1).docx(16KB)

下水道使用開始届(様式第5号).docx(16KB)

▶指定工事業者申請関係

田舎館村下水道指定工事業者の指定にかかる提出物等について.docx(16KB)

下水道指定工事業者指定申請書(様式第1号).docx(17KB)

役員が田舎館村下水道条例第6条の2第1項第4号オに該当しないことの証明書例.docx(13KB)

平面図・見取図(別紙1,2).docx(15KB)

責任技術者・配管工名簿(別紙3).docx(16KB)

所有機器等調書(別紙4).docx(15KB)

下水道指定工事業者異動届(様式第5号).docx(17KB)

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お問い合わせ

建設課
上水道係、下水道係
電話:0172-58-2111